Nome / Cognome (bambino/a)

Data di nascita                         età (nel periodo di inserimento)  

Residente a             via/piazza  

Recapiti telefonici

Fratelli e sorelle, nomi ed età

Nome del Papà       età  

Professione  

Nome della Mamma       età  

Professione  

Entrambi i genitori sono con lui/lei ?  

E' avvenuta una significativa separazione dalla madre dopo la gravidanza ?  

E' avvenuta una significativa ospedalizzazione dalla madre o del bambino o da entrambi ?  

Peso del bambino alla nascita              statura  

Peso attuale              statura attuale  

Allattamento al seno              durata  

Intolleranze alimentari

Alimentazione attuale, tempi ed abitudini dei pasti principali

Modalità di addormentamento. Sonno, durante la notte e nella giornata

Risveglio ed abitudini

In che forma è presente il linguaggio? (ripete parole, gestuale, ecc)

E' presente la deambulazione? In che forma?

Se è presente la deambulazione, a quale età è iniziata?

E' presente il controllo sfinterico? Se è presente, a quale età è iniziata?

Breve descrizione dei suoi occhi

Relazione con gli adulti significativi

Relazione con i bambini

Eventuali esperienze in altre scuole o con figure parentali (nonni, zii, ecc..)

Indicazioni utili sul bambino